B超发现乳腺BI-RADS3级结节(肿块、占位)是很常见的问题。我在之前的文章里说过，针对结节是否手术，首先需要参考患者的BI-RADS分级的结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。有部分患者最终决定选择随访,定期复查B超，其中有不少人担心3级结节将来是否变成4级，甚至有人想当然认为这级别就像官职、*衔那样，总是越来越高的，不由得忧心忡忡。
一、选择随访需要冒的恶性风险
我在文章《选择随访的乳腺结节后来怎么样了？》里说过，选择随访的患者要冒两种风险：由BI-RADS3级显示的现实恶性风险0-2%，以及结节的未来恶变风险。这两种风险如果在随访过程中“变现”，并发展为较大的乳腺癌灶，除了极个别恶性程度很低的罕见乳腺癌类型，基本上都会出现典型的乳腺癌B超影像，都是BI-RADS5级。从最初的3级结节嬗变到如此地步不是一蹴而就的，反映在B超影像上，也必然有从3级经4a级等逐步至5级的过程。由此导致的BI-RADS3随访变4级的可能性大小，就是两种风险的总和。接下来分三部分讲解这两种风险。
二、现实恶性风险的大小
由上可知，0-2%的现实癌风险是“保底”的BI-RADS3级结节随访变4级的风险。那么对于具体的患者，到底在这个范围里偏0还是偏2%呢？如下一些因素会偏向于2%。
⑴、B超医生依据结节的形态、内部回声、边界、血供情况等特征，综合评判得出BI-RADS级别。如果形态规则、回声均匀、边界清晰、无血流信号等，癌风险接近0%。如果这些特征有一两条是相反的，比如边界不清晰、形态不规则、回声不均匀等等，可能并不足以让B超医生认为，癌风险已经超过2%这条及格线，仍然给BI-RADS3级(详见我的文章《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》)，但可以认为其癌风险接近2%这一端。
⑵、目前B超报告已经怀疑是乳管内病变或叶状肿瘤。很多人知道，这两种特殊的良性肿瘤未来恶变的风险比较高。其实在B超医生发现它时，有可能已经发生发展一段时间了，其目前可能刚刚癌变，还没来得及出现能被B超看到的外形的改变。尤其是尺寸较大的结节，这种可能性更大些。因此其现实癌风险也是相对较高的，偏2%这一端。
⑶、既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌手术活检的病史，现有结节仍然是这类病变的机会比较大。虽然目前结节的B超特征只能算3级，应考虑其癌风险偏2%。
三、未来恶变风险之良性病灶恶变
B超不能明确结节的具体诊断，而癌变风险和具体的病理诊断息息相关。根据术后的常见病理诊断，其中有恶变风险的良性病种是：纤维腺瘤约0.1%、中央型乳头状瘤3-8%、外周型乳头状瘤10-30%、普通型增生0.65%、不典型增生1.6%，即便良性叶状肿瘤也具有部分恶性行为，而且B超无法区分良恶性叶状肿瘤，国外报道恶性者占所有叶状肿瘤的10-30%以上。上述病种中，只有部分中央型乳头状瘤和叶状肿瘤在B超上呈特征性图像(假阴性、假阳性还是比较多)，可以大致推算由于恶变产生的未来癌风险。其余病种几乎不可能从B超报告上看出病理诊断的端倪，也就无从据B超报告推算结节的这种风险，虽然有的病种如外周型乳头状瘤的恶变风险高达10%以上。
四、未来恶变风险之全身因素
先天因素，如有明显的乳腺癌遗传倾向，或已检测乳腺癌遗传易感基因显示有突变；后天因素，如30岁前接受过胸部放疗，或计划妊娠或长期服用雌孕激素。这些都会增加现有的3级结节的未来癌变风险，年龄越大结节越大，一般来说风险也越大。但这类癌变风险是没办法量化的。
五、结节的非恶性征象的动态变化
B超医生在随访复查乳腺结节时，会和之前的B超影像对比，动态观察，这是复查的应有之义。如果发现：⑴、肿块有变大趋势，虽然结节还是形态规则边界清晰回声均匀；⑵、结节内出现钙化(B超不擅长看钙化，所见钙化在钼靶下一般表现为粗大钙化，基本是良性征象)；⑶、发现以前没有的血流信号(良性结节也必然有血供，一般不会现乳腺癌那样血流丰富，但不一定每次B超都发现血流信号)；等等。一些谨慎的B超医生也有可能把3级改为4a级，别的B超医生会维持原判仍然是3级。
结节增大的机会比较大，但因此给出4a及的B超医生比例不高。第二第三种情况机会小，但给出4a及的B超医生比例高。由此导致的BI-RADS3随访变4级的可能性，也没办法具体量化，总体上比较小。但据我多年的临床经验，这些动态变化是结节恶变所致的可能性几乎是0。也就是说，这些情况只是增加了BI-RADS3级变4级的可能性，几乎不增加事实上肿块是癌的风险。
六、概率估算方法
随访过程中，BI-RADS3级结节变成4级的概率是：现实恶性风险+未来恶变风险之良性病灶恶变+未来恶变风险之全身因素+结节的非恶性征象的动态变化，四者之和。
其中现实恶性风险中偏2%的因素、未来恶变风险之良性病灶恶变因素、未来恶变风险之全身因素因素，基本上涵盖了我在《再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》一文里说的肿瘤随访危险因素。有这些因素本身是倾向于建议患者选择结节活检的。如果还是选择随访，那么这些因素不可避免的是未来导致3级结节变成4级的因素。
如患者结节直径1cm，形态不规则，位于导管液性暗区内，无其它因素，其未来3级结节变成4级的可能性初略估算在2%+(3-8%)，大约5-10%。更多的患者没办法量化估算，一般来说是比较小的数字。但具体情况药具体分析，如果估算数字明显大于2%，或危险因素比较多的，可能需要改变策略，选择活检。
七、补充说明
需要说明的是，这里指的是长期随访的3级结节变成4级的可能性，如果只是短期随访，未来的风险来不及体现出来。对于有些患者误以为BI-RADS3级必然会节节高变4级，现在更鼓励用BI-RADS分类代替分级，以减少这方面的误解。英文是BI-RADScategory翻译成分类也更适合。