需要理赔，协助你
遭遇拒赔，帮助你
可能这才是经纪人的终极价值！
波叔探保的第文章
本文预计阅读时间：10分钟
买保险，可以找代理人买，可以找经纪人买，甚至也可以在银行买。
但最近这些年，从每年行业统计数据来看。
找经纪人买保险的人，越来越多人，而且增速越来越快。
一、为什么越来越多人
找经纪人买保险？
1，更切合自己的需求
找经纪人买保险，一般会进行需求分析。
说人话就是：了解你想买的是什么？想解决的是什么问题？预算是多少？
想买多少保额？对品牌有没有要求，在哪个城市？体检有没异常？有没有疾病住院史等等
比如很多人只想解决看病贵的问题，但上来就说买重疾险。实际上她的真实想要的是：医疗险。
需求分析，除了了解基本需求，也会顺便科普保险的险种分类+挑选逻辑，让以后自己买保险不踩坑。
2，自己有选择权
买东西，最怕没得选，这样容易被拿捏。
多了解多对比，看看什么产品更适合自己，或者什么产品优势更大，总归不会错。
保险经纪人不是只卖一家保险公司的产品，像明亚保险经纪公司，就和多家保险公司合作。
如果你想买保险，我可以从这些保险公司里，晒出一些符合你需求的，供你选择。
3，保障更全，价格更低
家里的电器想买更好的，电视选索尼，洗衣机选海尔，空调选格力。
买保险，也是一样的！
有的保司，重疾险做的很好
有的保司，医疗险做的很好
有的保司，定期寿险做的很好
......
保险分开买，别墅靠大海??
保障更全面，价格更占优
4，理赔更有底气
这个可能，才是找经纪人买保险，最大的优势！
有远见的人，都会以终为始。
尤其是，面对买保险这种，天知道什么出险的产品。
万一服务人员不在了怎么办？
真要理赔自己搞不懂怎么办？
找经纪人买，都会签署保险经纪委托协议。??
真出险了，保险经纪人和保险经纪公司有义务，协助你进行理赔。
如果遭遇拒赔，也会站在的角度，用专业能力，去和保险公司沟通。
试想一下，公司与公司层面的沟通，比自己个人对公司的沟通，效果哪个好呢？
二、49%
明亚理赔复议变更率！
说到理赔，我不得不甩出明亚年的理赔报告??
人理赔复议，人变更结论，49%变更率！
什么意思呢？
年有个客户，对保险公司的理赔结果不满意。（目测大部份是被拒赔了）
通过明亚的理赔复议，最终有人变更了理赔结论，变更率49%。
这个数字可能在我们看起来，就是一个冷冰冰的数字。
但这背后事关个家庭的幸福，当一个被拒赔的家庭，重新拿到“失而复得”的保险金，该会有多幸运啊。
一个理赔结论的改变，就能让一个家庭拿到几十万，上百万，这笔钱能助这些家庭，渡过难关。
买保险，不就是晴天备伞吗？
真到了下雨那天，伞坏了哪多糟心啊。
那么可能会有人问：
为什么还会有拒赔的情况？
你们保险经纪人不是自诩最专业的吗？
那这里就得具体问题，具体分析了
可能投保时，投保人健康告知疏漏了？
可能资料准备不齐全？
可能存在等待期出险的问题？
可能理赔人员专业度问题？
等等原因
三、明亚是怎么帮客户扭转理赔？
接下来，就举个真实案例，看看明亚人是怎么为客户争取利益的。
年4月8日，明亚保险经纪帮助客户，成功处理一起理赔纠纷案件。
从报案到赔款到账历经艰难的95天时间，通过明亚经纪人的专业知识，和明亚强大的服务团队，将理赔结论：
从通融赔付50%
变为
正常赔付%
#事情经过
年7月15日，客户C女士（注：下文简称C女士），通过明亚经纪人投保了某百万防癌医疗险；
8月20日，C女士因身体不适接受影像学检查，结论为肺部斑片状磨玻璃密度影；
11月21日，C女士住院接受治疗，入院主诉为：高血压三年，咳嗽半个月，并于住院期间实施了单孔胸腔镜左肺上叶前段切除手术。术后确诊为：（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。
12月19日，C女士向明亚经纪人提出理赔，经纪人立即协助客户申请理赔手续，并告知需准备资料。
年1月3日，客户正式向保险公司申请理赔。
（1）50%通融赔付
年3月19日，保险公司通知客户理赔结论：拒绝赔付！
拒赔理由一为未如实告知：客户于投保前患有乳腺结节，健康问卷中确有询问但客户未如实填写，影响保险公司对于保单的最终核保、承保结论；
拒赔理由二为保单等待期内出险：客户于年7月15日投保，保单等待期为90天，客户首次确诊时间为年8月20日，与12月13日确诊肺癌部位一致；
基于上述两点原因，保险公司做出拒赔处理，但基于与明亚保险经纪长期良好的业务合作关系，愿意与客户协商理赔50%，也就是所谓的“通融赔付”。
（2）明亚经纪人代客提出申诉
针对保险公司回复的理赔意见，明亚经纪人在查询了客户既往就医记录、大量医学资料、保险法及相关司法解释后，代客提出以下申诉：
1.根据C女士投保前后的体检报告，C女士患有“乳腺增生”，并非“乳腺结节”，而投保时的健康告知内容中并未有涉及针对“乳腺增生”的询问项，因此，经纪人认为，保险公司提出的客户未履行如实告知义务缺乏事实依据；
2.根据****百万医疗防癌保险的条款约定：被保险人首次投保或非连续性投保的保单等待期为90天；保险责任的相关定义为：被保险人在等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，履行相关保险责任。C女士投保时间为年7月15日，实际确诊时间为年12月13日，应属于保险责任范围内。
（3）申诉的理由
①反驳不如实告知
对于不如实告知这个问题，从C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中都可以发现，描述一直都是乳腺增生，并没有写乳腺结节。包括年11月21日到12月20日，出险期间的入院记录、出院记录，都明显写着“乳腺增生”，并非乳腺结节。
因此，被保人在投保时并没有乳腺结节，根据健康询问如实履行了告知义务，并不存在不如实告知的情况。
保险公司认为，投保之前关于乳腺的检查结果，可能会有多种医学解释，也可能理解为“乳腺结节”。但是，保险公司始终没能拿出有力证据，证明被保险人投保前的状态是乳腺结节。
此外，根据保险法第三十条规定：采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
②反驳等待期出险
根据客户投保的百万防癌险合同条款规定，医院确诊初次患有恶性肿瘤，则保险公司需理赔恶性肿瘤医疗保险金。确诊是如何定义呢？合同释义中也有规定，若是经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材日期为癌症确诊日期。
C女士于年12月13日做病理活检并最终确诊，是在合同生效且等待期已过的时间下，明显符合等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，符合保险责任。
年8月20日的CT影像检查结果，C女士初次检查出肺部结节（大小约0.5cm）。这类结节的医学处理，按照《肺部结节诊治中国专家共识》、《亚太及中国肺结节诊治指南》等权威专业文献的建议，4-6mm小大的肺部结节，建议6-12个月CT影像随访；6-8mm的肺部结节，建议3-6个月CT影像随访。
C女士检查出肺部结节为5mm，在临床医学上并不需要立刻做进一步的检查确诊，只需6-12月影像随访即可。
但肺部结节并不算保险事故，更不属于确诊初次患有恶性肿瘤，所以等待期内出险不成立。
③保险法规定的理赔时效问题
保险法第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定。第十六条也有规定，投保人未如实告知事项影响承保的，保险公司有权解除合同，不过只有在30天的期限内，才可以行使合同解除权。
保险法司法解释（二）第八条，没有行使合同解除权，保险公司若以未如实告知为由拒赔，人民法院不予支持。
然而，从被保险人第一次申请理赔（年1月3日），到申诉当天（年3月23日）已经过去了2个多月。基于以上理由，明亚经纪人帮助C女士发起申诉，要求保险公司尽快出具正常全额赔付的理赔意见书，并迅速支付理赔款。
#最终结论：全额理赔
年4月2日，保险公司承诺全额理赔；8日，理赔款到账。虽然只是4万余元的医疗报销，但由协议理赔变为正常理赔，意义却非同一般。
协议理赔，原则上是拒赔，考虑到客户的实际情况，或合作的销售渠道等因素，保险公司愿意通融本次全额或部分赔付，但后续理赔、续保可能会没有保障。
正常理赔，则是作出符合条款责任的赔付。后续理赔和续保，都不会受到影响。
试问一下，如果是自己上某宝投保，或者找不到人协助理赔，在这种情况下，大概率就是：
被拒了就是被拒了，不会有后文。
四、波叔说
保险讲真，是很需要专业的！
无论是投保时，对自己健康体况的判断、对健康告知问卷的填写，都要具备一定的核保知识。
还是出险之后的理赔，也需要具备核保知识。
能不赔，你不一定知道；
知道能赔，怎么去争取你可能也不懂。
这个时候，如果一个专业的人，专业的团队为你争取。
结果可能完全不一样。
这里倒不是说买保险，非得找经纪人不可。
只是想表达：
保险是很专业的东西，请找专业的人；
保险是很看理赔服务，请找尽心的人。