导语：肾上腺肿瘤是泌尿外科临床常见的肿瘤，肾上腺肿瘤有一部分是功能性的可能导致临床综合征（如库欣综合征或醛固酮增多症）。肾上腺肿瘤可分为皮质或髓质细胞起源、非特异性组织起源、继发肿瘤，根据这些分类，它们还可以进一步分为良性肿瘤和恶性肿瘤。
01肾上腺被包裹在肾上筋膜位于肾周间隙内，肾上腺腺瘤的发病率较高
1、临床诊断
超声、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）在临床上的广泛应用造成了肾上腺偶发瘤的临床诊断准确率，事实上肾上腺肿块通常是在进行放射学检查时偶然发现的，据估计腹部CT检查时肾上腺偶发瘤的患病率为4%。
而尸检时为8%，肾上腺切除术的适应症既涉及与激素分泌相关的功能性肿瘤，也涉及与怀疑恶性肿瘤相关的无功能性肿瘤，所有在放射学检查中发现肾上腺偶发瘤的患者都必须有完整的临床和生化检查结果，以获得有关肾上腺肿块的生物学和功能性质的信息。
2、肾上腺特点
肾上腺是形似于三角形的器官直径约为3x2cm，位于每个肾脏的上部，它们被包裹在肾上筋膜位于肾周间隙内。大致平椎间隙的第11肋间末端和第12肋骨相对。每个腺体高50毫米，宽30毫米，肾上腺位于腹膜后隙内，附于肾上端的内上方，其大小和重量随年龄和功能状态不同而变化，平均每个重约7g，呈灰黄色。
其前面有胃、脾及脾动脉。内侧为腹主动脉，后面为膈，其前方有肝，内侧为下腔静脉。肾上腺的动脉分为上、中、下三组，分别来自膈下动脉、腹主动脉和肾动脉。肾上腺实质由周围皮质和中央髓质构成，皮质占肾上腺体积80%-90%，由外向内分为球状带、束状带、网状带。
肾上腺疾病是一种常见而复杂的疾病，了解胚胎学、解剖学、生理学和生物化学是至关重要的。肾上腺肿瘤病理分型是广泛的，包括良性和恶性两种情况。这些疾病包括良性皮质腺瘤、囊肿、脂肪瘤、髓脂瘤、血肿、肾上腺癌、转移瘤和源自肾上腺髓质的肿瘤。
嗜铬细胞瘤它被称为“10%”的肿瘤，因为10%是双侧肿瘤，10%是恶性肿瘤，10%具有遗传性，但现研究显示多数比例均大于10%，因此10%肿瘤已不确切。由于嗜铬细胞瘤具有分泌儿茶酚胺特性，临床表现可能出现顽固性高血压，也有可能同时伴有面部潮红、心悸和头痛。
影像学CT表现为实性肿块它们通常比腺瘤大比肾上腺皮质癌小，较大的肿瘤是不均匀的伴有中心坏死、出血或变性。钙化和静脉侵犯更有利于肾上腺皮质癌的诊断，目前临床上治疗嗜铬细胞瘤最佳方法是手术切除。
3、肾上腺皮质腺瘤指征
对于肾上腺皮质腺瘤时，了解肿瘤的功能状态是十分有必要的，产生醛固酮的肿瘤几乎都是良性的；产生糖皮质激素的见于腺瘤和癌，尽管与肾上腺皮质癌相比，肾上腺腺瘤的发病率要高得多，所以绝大多数产生皮质醇的肿瘤都是腺瘤。大多数腺瘤较小（5厘米）且为孤立性。
大体上，大多数腺瘤是黄色的、实性均匀的、边界清楚，肾上腺皮质腺瘤诊断并不难；然而，从非肿瘤性肾上腺皮质结节甚至正常皮质中寻找腺瘤可能是一个挑战。单纯性肾上腺皮质肿瘤通常见于老年患者、高血压病史较常以及糖尿病患者。
醛固酮增多症的患者中也可以看到非肿瘤性结节，这些结节被认为是由高血压引起的。然而，也可以出现多发性结节，所以偶尔可能需要临床/影像学对照来鉴别无功能性腺瘤和显性非肿瘤性肾上腺皮质结节。
肾上腺恶性肿瘤发病率相对要低估计每年发病率为0.5-2.0例/百万，肾上腺皮质癌通常是比较大的肿瘤，平均大小为10-12厘米，虽然大的肿瘤恶性度会有所增高，但小于5厘米的肿瘤也可能会有侵袭性的临床病理过程。监控、流行病学和最终结果数据显示患有肾上腺皮质癌的患者总体5年存活率为35%左右，肺、肝和骨是肾上腺恶性肿瘤最常见的转移部位。
02了解肾上腺切除术的临床指征，熟悉手术的过程，帮助患者治疗疾病
1、手术指征
肾上腺切除术的临床指征有：库欣综合征、醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，相反，对于无功能性肾上腺肿瘤手术指征是与肿瘤大小相关的。如果肿瘤直径小于4厘米，发生恶性肿瘤的风险约为2%，对于4-6厘米的病变，恶性风险为6%，而对于6厘米的病变，恶性风险为25%。此外，肾上腺肿瘤切除术也可用于肺、肾、乳腺、黑色素瘤和胃肠道原发灶的肾上腺转移瘤。
2、手术方式
肾上腺中央静脉系下腔静脉的属支收纳肾上腺的静脉血，左侧的注入左肾静脉右侧的注入下腔静脉。肾上腺中央静脉的处理是后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的重要一环。在RLA手术中肾上腺中央静脉有一定变异故正确识别肾上腺中央静脉十分重要，右侧肾上腺中央静脉平均长度12mm，平均直径4mm。
左侧肾上腺中央静脉从左肾上腺边缘膈下静脉交汇处长度为21mm，从膈下静脉交汇处至左肾静脉长度为26mm，平均直径5mm，肾上腺中央静脉分离过程中应保持术野清晰，可采取吸引器和超声刀相互配合，尽量钝性分离，吸引器集束挑起中央静脉周围组织，超声刀慢档切断。
由于右肾上腺中央静脉较短约10mm，游离时需注意勿损伤下腔静脉。另外，部分患者中央静脉与肝短静脉汇合后再汇入下腔静脉，术中需加以鉴别，避免误夹肝短静脉。临床报道肾上腺中央静脉解剖变异的数据，也没有临床研究报道肾上腺中央静脉解剖变异与肿瘤大小或病理疾病的关系。
临床查阅相关文献关于在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中报道变异肾上腺中央静脉解剖与肿瘤大小和病理的关系少之甚少。肾上腺静脉解剖的变异率较高，变异包括引流肾上腺的静脉的数量以及肾上腺静脉相对于肝静脉或膈下静脉的位置变异。
因此在肾上腺切除术等过程中可能会发生医源性损伤，例如，由于肾上腺静脉靠近右侧下腔静脉，两侧可能存在侧支静脉和副静脉，在肾上腺切除术中需要仔细辨认，因此在后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术过程中正确辨认肾上腺中央静脉对于手术是十分重要。
结语：腹腔镜手术还能更好地显示肾上腺小血管，因为它具有光学放大功能，并能用钳子进行细致的解剖。小肿瘤的定位也可以使用腹腔镜超声探头来完成。随着手术设备的改进，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术与传统的开放手术一样有效。