徐兵河教授疫情之下,如何制定晚期乳腺癌患 [复制链接]

新型冠状病*肺炎来势凶猛，乳腺癌患者不免担忧，出门就诊面临着感染的风险，不出门可能延误治疗或者耽误病情。尤其乳腺癌患者由于其疾病、治疗等原因，体质大多较弱，更易发生感染。为了保证肿瘤患者的安全就医，医院都增加了患者发热预检、全程佩戴口罩、线上预约成功再就诊等措施，为肿瘤患者提供了诊疗保障。但是各方面原因，肿瘤患者的就诊问题仍然无法得到充分满足。我们就此采访了中医院的徐兵河教授，请他谈一下针对新冠肺炎时期就诊的一些建议。

国家癌症中心/中医院内科主任医师国家新药(抗肿瘤)临床研究中心主任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会前任主任委员中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会主任委员国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会主任委员国家癌症中心“中国乳腺癌筛查与早诊早治指南”专家委员会主任委员国家抗肿瘤药物临床监测专家委员会主任委员中国医师协会内科医师分会副会长中国老年医学学会老年肿瘤分会副会长北京乳腺病防治学会理事长北京肿瘤学会副理事长兼秘书长St.Gallen早期乳腺癌治疗国际共识专家团成员晚期乳腺癌（ABC）治疗国际共识指南专家团成员

加强沟通，权衡利弊，灵活调整，预约错峰

疫情之下，我们看到更多年老体弱、有基础疾病、免疫力低下的中老年人更容易感染，也更容易成为危重症患者。乳腺癌患者需要防疫，而需要化疗的乳腺癌患者更需要防疫。因为化疗在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也有一定损伤，骨髓抑制导致的白细胞、中性粒细胞降低是常见的副作用，同时也可导致免疫力降低。因此，疫情期间，建议患者尽量减少外出，医院就诊。

那么，乳腺癌患者的治疗是否就要因噎废食、完全停滞？显然不可以。可以根据患者的不同分期、亚型、轻重缓急等不同情况，权衡利弊，灵活调整治疗策略，做到防疫治疗两不误。比如，适当延迟一些术后辅助治疗时间，因为患者已经进行手术，辅助治疗的目的是预防术后复发转移，患者相对不那么急，适当推迟辅助治疗对预后的影响不是很大；晚期患者应视肿瘤负荷和进展速度决定，肿瘤负荷较轻且没有明显症状的患者也可以相对延迟；肿瘤负荷大且症状明显或有明显变化的，需要尽快咨询相关的专科医生，医院进行处理。需要注意的是，治疗策略是否需要调整以及如何调整，都需要专业医生指导，不建议患者自行延期或者调整，以免耽误病情。

对于需要来院输液化疗的肿瘤患者，做好严格的安全防护措施非常重要。由于不同化疗方案都有其各自的用药时间和周期，并不需要患者天天来院化疗，可以加强与患者的沟通，以减轻其心理负担，不必过于焦虑。此外，建议患者来院前提前预约，采取错峰就诊和治疗，最好就近就地治疗，也可以最大程度减少患者交叉感染的机率。

剂型调整疗效不减，安全便捷*策相助

在如今的特殊时期，化疗药物的剂型调整也是可考虑的顾全之法。口服剂型的化疗药物，可以使患者在家中就能接受治疗，避免外出，降低感染风险。例如，晚期乳腺癌患者可选择口服化疗药物，如长春瑞滨、卡培他滨。相比于传统静脉给药，口服化疗具有3大优势：①疗效等效，同样也可以联合其他口服用药（如吡咯替尼，拉帕替尼等）；②患者服用更便捷，增加治疗依从性，减少来院次数和时间；③不良反应发生率低，无创治疗。另外，受体阳性晚期乳腺癌患者也可以考虑口服内分泌药物治疗。

那么口服化疗药物替代静脉化疗药物是否会影响患者的疗效进而耽误患者的病情呢？研究证实，连续口服卡培他滨的药代动力学与持续静脉输注5-氟尿嘧啶（5-FU）接近，但肿瘤内的药物浓度却远高于静脉用药的浓度，因而抗肿瘤作用更加理想。长春瑞滨口服制剂在生物等效性研究结果亦显示，80mg/m2、60mg/m2的口服剂量分别与静脉给药的长春瑞滨注射液30mg/m2、25mg/m2有着相近的血药浓度、同等的抗肿瘤活性，临床疗效和安全性相当[1-3]。口服化疗的安全性好，尤其是血液*性（如白细胞减少、中性粒细胞减少等）的发生率，比静脉给药方式低。此外，静脉化疗属于有创治疗，在治疗期间有时还需要静脉留管，而口服化疗是无创的，能有效避免静脉炎的发生，避免新冠病*与静脉留管的接触。

医生可以根据患者的不同情况及时调整口服化疗药物的剂量，进一步个性化用药；患者也因为口服药物的便捷性、安全性，更容易坚持完成整个疗程，这些都非常有利于疾病的全程管理。随着各地根据疫情出台了适当延长门诊慢性病患者处方用量的*策，医生还可以合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。“长处方”的口服化疗药物便可以在疫情之下，使肿瘤患者足不出户完成治疗。

节奏调整，确保疗效，降低*副作用

疫情之下，还有哪些方式能够帮助到需要化疗的晚期乳腺癌患者呢？节拍化疗，通过相对低剂量（通常为常规剂量的1/10~1/3）、高频度（每周1~3次）、持续应用细胞*药物的给药方式，使药物能够长时间维持在相对较低、有效的血药浓度，以达到延长疾病控制时间，同时大大降低*副作用的目的。节拍化疗通过以下机制增强抗肿瘤效应：①抑制肿瘤血管生成；②免疫激活；③直接抑制肿瘤细胞。这些不同于传统化疗的机制使得节拍化疗即使对于晚期和标准治疗方案耐药的患者依然适用，也使其具有以下3个方面的优势：①有效延长治疗周期，同时降低传统化疗方案的*副作用；②患者不需要或很少需要使用生长因子来加速恢复患者的骨髓抑制；③治疗指数较高[4]。

无累积*性的口服化疗药物更适合节拍化疗，代表性药物有长春瑞滨、卡培他滨、甲氨蝶呤、环磷酰胺、S-1等。节拍化疗需要频繁、短间歇给药，以口服长春瑞滨单药化疗为例，常规给药方案为每周给药60～80mg/m2，D1，8，15，节拍化疗给药方案推荐剂量为50mg/D1，3，5，两种方案均为每21天为1个周期。如使用卡培他滨，则推荐剂量为mgtid。

图1.节拍化疗给药模式图

节拍化疗的联合治疗模式也是近年来的研究热点，多项关于口服长春瑞滨在晚期乳腺癌的节拍治疗的临床试验正在进行，探索其与其他化疗药物（如卡培他滨、环磷酰胺）/内分泌治疗（如来曲唑或阿那曲唑）/靶向治疗（如靶向抗HER2药物曲妥珠单抗、拉帕替尼、抗血管生成药物贝伐珠单抗）/免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗、度伐利尤单抗）等联合模式的疗效和安全性。

目前，新型冠状病*的感染人数仍很多，严峻情势下，肿瘤患者和医生需要共同携手，合理防疫抗癌。加强沟通，善于利用在线咨询、网络预约，合理且灵活地调整治疗策略，包括延期、方案调整、剂型调整、节奏调整等，都可以最大程度降低疫情对治疗的影响。

1.BonneterreJ,ChevalierB,FocanC,etal.PhaseⅠandpharmacokineticstudyofweeklyoraltherapywithvinorelbineinpatientswithadvancedbreastcancer(ABC)[J].AnnOncol,,12(12):-.

2.MartyM,FumoleauP,AdenisA,etal.Oralvinorelbinepharmacokineticsandabsolutebioavailabilitystudyinpatientswithsolidtumors[J].AnnOncol,,12(11):-.

3.BourgeoisH,VermorkenJ,DarkG,etal.Evaluationoforalversusintravenousdoseofvinorelbinetoachieveequivalentbloodexposuresinpatientswithsolidtumours[J].CancerChemotherPharmacol,,60(3):-.

4.BocciG,FranciaG.Metronomicchemotherapy:pharmacologyandclinicalapplications[M].BerlinHeidelberg:Springer-Verlag,:-.

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