白癜风治疗周期 http://m.39.net/pf/a_7309729.html*文中提及的“赫帕双靶”指曲妥珠单抗（赫赛汀）+帕妥珠单抗（帕捷特），文中提及的曲妥珠单抗指“赫赛汀”
HER2阳性乳腺癌具有浸润性强、进展快速、复发风险高和预后差等临床特点。HER2靶向药的出现改变了HER2阳性乳腺癌患者的生存现状，大大解决了全球患者的治疗难题。时至今日，抗HER2治疗已经成为乳腺癌治疗研究最为活跃的领域之一。那么，哪些治疗方案能全面阻断HER2信号传导，为患者带来更多获益呢？医脉通有幸邀医院赵红梅教授和医院牛钊峰教授，就“乳腺癌的抗HER2治疗”进行分享。
赵红梅?教授
医院普外科乳腺专业副主任医师
中国女医师协会乳腺疾病研究中心常务委员
北京肿瘤学会乳腺外科专业委员会常务委员
北京癌症防治学会乳腺癌精准靶向诊疗专业委员会常务委员
中国女医生协会临床肿瘤学专业委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
北京乳腺病防治学会外科专业委员委员
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作委员会委员
以第一作者和参与作者发表论文20余篇
牛钊峰?教授
医院乳腺科主任、医务科主任
中国医药教育协会乳腺疾病委员会委员
山西省医学会乳腺疾病专业委员会常委
山西省医师协会乳腺医师分会MDT学组副主任委员
山西省抗癌协会乳腺癌专委会青委会副主任委员
德国杜塞尔多夫乳腺中心访问学者
医脉通：曲妥珠单抗已被认为是HER2阳性乳腺癌的标准治疗，是否还有其他治疗方案能为患者带来更优的生存获益呢？
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赵红梅教授：年DennisSlamon教授首次发现HER2是乳腺癌的驱动基因，之后人们又陆续发现HER2是有别于肿瘤大小、淋巴结和激素受体的另一种独立预后因子，HER2过表达的患者预后通常较差。曲妥珠单抗的问世显著改善了这部分患者的生存现状，早期的一些临床试验如HERA、NCCTGN及BCIRG-等均证实，在化疗的基础上联合曲妥珠单抗相对单纯化疗使HER2阳性患者的生存期明显改善1-4。
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尽管曲妥珠单抗的到来使HER2阳性乳腺癌的治疗取得了突破性的进展，但仍有约1/4的患者会出现复发转移，而赫帕双靶方案可以弥补这一不足。曲妥珠单抗能阻止同源二聚体的形成，帕妥珠单抗可以阻止异源二聚体的形成，两者作用机制互补，可从源头阻断HER2下游信号传导。同时赫帕双靶能使抗体依赖细胞介导的细胞*作用（ADCC）叠加，进一步阻断HER2基因的扩增，达到强效杀伤肿瘤细胞的作用。众多临床试验及临床实践经验也证实，无论是早期的新辅助治疗、辅助治疗还是晚期治疗，赫帕双靶方案都能进一步提高患者的生存。在我们外科，早期的患者会多一些，帕妥珠单抗进入医保后发现HER2阳性乳腺癌的患者在接受赫帕双靶新辅助治疗之后，病理完全缓解（pCR）率是明显增高的。
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医脉通：请您谈谈在曲妥珠单抗基础上联合帕妥珠单抗治疗的安全性如何，是否会增加*性作用呢？
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赵红梅教授：对于靶向治疗药物，大家比较担心的是心脏*副作用。事实上，我们中心接受靶向治疗的患者真正出现心脏问题的很少，我还没有遇到过。而且，曲妥珠单抗对心脏的*副作用与蒽环类药物不同，这种靶向治疗对心脏的*副作用是可逆的，患者若出现*副作用，停药之后心脏功能是可以逐渐恢复的。
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我们在用药的时候，包括化疗药物和靶向药物，都要评估患者的心脏情况。如果患者基础条件比较好，没有禁忌证，那么使用赫帕双靶治疗方案相对是比较安全的。在用药过程中，也要注意监测患者的心脏功能，通常3个月左右做一次超声心动图。
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我们科治疗的一位60岁患者年初诊时是IV期的HER2阳性乳腺癌，之后一直在使用曲妥珠单抗，今年年初的时候局部病灶稍有进展，恰好帕妥珠单抗也进入了医保，所以就加用了帕妥珠单抗治疗。到目前为止，曲妥珠单抗使用近4年，赫帕双靶使用近7个月，患者的心脏功能仍比较好，没有出现明显的*副作用。
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很多临床试验也证实了赫帕双靶联合治疗的安全性。例如CLEOPATRA研究首次证明了在曲妥珠单抗联合化疗基础上增加帕妥珠单抗，能够改善HER2阳性晚期乳腺癌的无进展生存期和总生存期，并且不额外增加心脏*副作用5,6。
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医脉通：随着曲妥珠单抗生物类似药的陆续上市，请您谈谈生物类似药能否与帕妥珠单抗联合使用，需要注意哪些事项呢？
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牛钊峰教授：随着生物类似药的陆续上市，国内很多临床医生都面临着这方面的问题或疑惑。生物类似药与生物原研药并不完全相同，只是在与原研药高度相似，疗效和安全性可能与原研药存在一定的差异，有待未来通过临床研究或临床谨慎使用进行进一步的评估。
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在生物类似药与原研药能否互换的问题上，还存在一些不确定因素，并不是所有的国家都允许药物互换。虽然美国确定了可互换的生物类似药，且对其提出了额外的技术要求，但截至目前，美国也尚没有可互换生物类似药获得批准上市。有关生物类似药适应证的外推，由于相关临床研究的不足，其在其他适应证中的疗效和安全性存在一定的不确定性。总体而言，在生物类似药的使用初期有很多不确定因素，相关法律法规也有一些疑惑之处。
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赫帕双靶是HER2阳性乳腺癌的标准治疗方案，但其疗效是建立在原研药的基础上的，如果换成生物类似药，是否还有这样好的病理学完全缓解（pCR）率和生存期，还有待进一步的观察。
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医脉通：在临床实践中，如何将药物用好是永恒的话题。有关乳腺癌抗HER2治疗的药物选择，您有哪些经验与大家分享？
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牛钊峰教授：在选择治疗药物方面，我们主要依据一些指南、循证医学的证据等级，同时基于药物的疗效、安全性、性价比、是否进入医保等进行综合考虑。
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曲妥珠单抗经过十几年的使用经验，毫无疑问已成为抗HER2治疗的基石药物。目前曲妥珠单抗生物类似药也即将上市，但在上市初期还是应谨慎使用，加强安全性监控和管理。相比之下，曲妥珠单抗原研药的临床研究证据和临床使用经验丰富，应用会更安全。
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在实际临床工作中，我们也要追求更好的个体化的治疗策略。不管是从辅助治疗、新辅助治疗还是晚期解救治疗来讲，赫帕双靶都使HER2阳性乳腺癌患者的获益得到进一步的提升。而且随着曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进入医保，大大减轻了患者的经济负担，使大约80%左右的患者都能用得起这两种药物。因此，目前只要患者符合赫帕双靶治疗适应证，我们会优选双靶治疗，以便为患者带来最大的获益。
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■后记?
赫帕双靶的临床应用为HER2阳性乳腺癌治疗带来了革命性突破，不过，新辅助治疗使用赫帕双靶后，仍有约40~60%的患者无法达到病理完全缓解（non-pCR），这些患者预后依然较差。但值得庆幸的是，今年4月，恩美曲妥珠单抗（T-DM1）在国内获批上市，填补了non-pCR患者的治疗空白，为这些患者带来新希望。目前，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗均已进入医保，我们期待恩美曲妥珠单抗也能尽快纳入医保，惠及更多的新辅后non-pCR患者，携手进入HPK（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+恩美曲妥珠单抗）全民医保时代。
参考文献：
1.Piccart-GebhartMJ,etal.NEnglJMed.;(16):-.
2.CameronD,etal.Lancet.;():-.
3.PerezEA,etal.JClinOncol.;29(34):-.
4.SlamonD,etal.NEnglJMed.;(14):-.
5.BaselgaJ,etal.NEnglJMed.;(2):-.
6.SwainSM,etal.NEnglJMed.;(8):-.
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