1、乳腺癌骨转移概述
晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，首发症状为骨转移者占27%~50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件（SRE）及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。SRE包括骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫所行的放疗）及高钙血症。
2、骨转移的诊断方法
骨放射性核素显像（ECT）是骨转移的初筛诊断方法。具有灵敏度高、早期发现、全身显像不易漏诊的优点；但也存在特异度较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、不能显示骨破坏程度的缺点。骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。
MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度。X线、CT和MRI可以明确有无骨转移，必要时需要通过骨活检取得病理学诊断。
3、乳腺癌骨转移的临床表现
骨转移疼痛严重影响患者生活质量，但骨转移本身一般不直接对生命构成威胁；有效的治疗手段较多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长。
4、骨转移的治疗目标
乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：①缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；②预防和治疗SRE；③控制肿瘤进展，延长患者生存期。
5、骨转移治疗方案
乳腺癌骨转移，作为复发转移性乳腺癌已经是全身性疾病，可以选择的治疗手段有：①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；②双膦酸盐治疗；③手术治疗；④放射治疗；⑤镇痛和其他支持治疗。应根据患者具体病情，制订个体化的综合治疗方案。
6、治疗原则和疗效判定
（1）全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗SRE。（2）合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。（3）复发转移性乳腺癌选择治疗方案，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况（ER/PR）、HER2情况、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。（4）原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而HER2过表达的患者应考虑含抗HER2的治疗方案。（5）骨病灶判断疗效主要采用RECIST1.1的标准；（6）内分泌±靶向治疗期间的出现的骨新病灶（骨扫描筛查、CT或MRI证实）并不一定意味着无效，骨新发病灶一律判定为疾病进展，可能引起过早停止治疗并对临床结局产生不利影响。
7、乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，尽量避免不必要的强烈化疗。晚期乳腺癌患者，治疗后长期保持稳定视为临床获益，因为持续稳定6个月以上的患者生存期与临床缓解（CR+PR）的患者大致相同。鉴于内分泌治疗更适合长期用药，可以尽量延长治疗用药时间，延长疾病控制时间。
8、绝经后复发转移性乳腺癌，首选药物为氟维司群或第3代芳香化酶抑制剂。氟维司群mg在初治4期的一线内分泌治疗中明显优于第3代芳香化酶抑制剂，尤其是无内脏转移的患者。CDK4/6抑制剂（哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利等3种CDK4/6抑制剂已在欧美等多个国家获批；哌柏西利已在中国上市）联合第3代芳香化酶抑制剂可以进一步提升疗效。
9、绝经前复发转移性乳腺癌激素受体阳性患者适合或需要用芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗时，首选双侧卵巢切除手术，后续联合芳香化酶抑制剂。药物性卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂也是可以考虑的方案，但尚缺乏临床证据。
10、乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移及对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。但单纯骨转移患者一般不采用联合化疗。
11、放疗是乳腺癌骨转移患者姑息性治疗的有效方法。骨疼痛是骨转移的常见症状，也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因。脊椎、股骨等负重部位骨转移并发病理性骨折的危险性约为30%，病理性骨折将显著影响患者的生存质量和生存时间。放疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险。
12、骨转移外科治疗的目的是提高患者生活质量，骨外科技术的进步能够使癌症骨转移患者最大限度地解决对神经的压迫、减轻疼痛、恢复肢体功能，从而改善患者生活质量。外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。
13、镇痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的镇痛药治疗应遵循WHO癌症三阶梯镇痛指导原则，止痛药物包括非甾体类抗炎镇痛药、阿片类镇痛药和辅助用药。镇痛药可与双膦酸盐类药、放疗等方法多管齐下。
14、双膦酸盐类药物适应证①高钙血症；②骨痛；③治疗和预防SRE。乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的在于降低SRE的发生率。在乳腺癌骨转移全身系统性治疗基础上加用唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠或地诺单抗每个月1次。对于病情稳定者，连用12次后可每3个月1次。#
