我们在购买保险时,都会被保险公司告知一个等待期的问题,即在购买保险之日起的一定期限内为等待期,被保险人在等待期内出险,保险公司是可以不赔付的。
不过近期,北京市的闫女士在投保重疾险后,等待期内被查出了乳腺癌,保险公司按照正常流程拒绝赔付,双方就此处理意见产生了纠纷,闫女士最终选择将其诉诸于法律。
令保险公司没想到的是,法院审理后竟然支持了闫女士的诉求,其被要求在十日内向闫女士支付保险金15万元。
这中间,到底是什么情况呢?
01案例详情
闫女士在年3月8日通过保险公司为自己购买了寿险及重疾附加险,其中,重疾险的保额为15万,等待期90天,保险期间为终身。
按照上述规定,闫女士的等待期为3月8日-6月8日
购买保险后的一个月后,闫女士参加了单位组织的体检。
4月21日,医院体检中心在体检报告上给出了“左乳外侧导管局限性增宽、右乳结节,建议进一步检查”的诊断意见。
拿到体检建议后,闫女士马上进行住院治疗,年5月26日,医院向闫女士出具了如下诊断意见:
乳腺肿物(右侧):乳腺癌?乳腺纤维腺瘤?乳腺增生?乳腺良性肿瘤(左侧)双乳增生。(此时尚在等待期内)
检查结果出具后,由于医院无法对具体情况作出判断,还需要进一步检测,因此未给出具体的确诊意见。
6月27日,医院将闫女士的病理会诊报告医院,6月30日,医院组织专家会诊后,最终确诊闫女士患有:右侧实性乳头状癌。(等待期已过)
确诊结果出来后,闫女士整理了相关材料,递交给保险公司申请重大疾病保险金。
然而保险公司以医院5月26日的诊断意见:“乳腺肿物(右侧):乳腺癌?乳腺纤维腺瘤?乳腺增生?”为依据,称闫女士在等待期内出险,保险公司不予支付重疾保险金,将退还保单现金价值:.8元。
闫女士对此不服,将保险公司告上法庭,要求其支付重疾保险金元,法院审理后认为,医院5月26日出具的三项诊断意见后都带有“?”符号,均非最终确诊。
医院给出的右侧实性乳腺癌诊断意见时间为6月30日,此时等待期已过,属于保险合同约定的承担保险责任的期间。
法院最终对闫女士的诉求予以支持,要求保险公司自判决下达之日起的10日内,向闫女士支付保险金元。
02案例分析
案例中,可以很明白的感觉到,影响保险公司理赔和法院审理的关键因素是:等待期
那么这个等待期是什么?在保险购买中,关于等待期我们又有那些需要注意的地方呢?
保险等待期,是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。
设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得的行为,也就是所说的逆选择。
一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-天,医疗险的等待期为30天。
等待期一般是从合同生效日或复效日算起,只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期。
那在等待期内,又有那些需要注意的呢?
管家个人建议是,体检最后放在等待期之后再去做,或者是尽量将一些项目放在等待期之后在检测。
等待期内出险保险公司一般都会拒赔,严重的甚至会解除合同,所以将体检时间稍稍延后,等到等待期过后再去体检时最好的。
如果实在没法拖延,需要立刻手术治疗怎么办呢?
重疾险,等待期内生病手术:
如果没有达到轻症或重疾的理赔条件,保单继续有效,可以不用告知保险公司;
如果达到了轻症或重疾的理赔条件,请告知保险公司,一般的处理是退还保费,合同终止。
当然,也有例外。同方全球人寿的处理方式是:保单继续有效,但根据理赔条件中“首(初)次确诊”的定义,这项轻症或重疾会作为除外责任,再发生则不予理赔。
关于“首(初)次确诊”:指自被保险人出医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效、医院确诊患有某种疾病。
医疗险,等待期内生病手术:
该项疾病或手术不予理赔,但是保单继续有效。
以上,就是关于等待期一些需要注意的地方,文章的最后管家也有个小问题问大家:
你觉得等待期的设置是否合理?应该设置为多少天最为合适呢?